תביעת תאונות אישיות

מה זו פוליסת תאונות אישיות/נכות מתאונה ומה בדרך כלל מכוסה?                                      

פוליסת תאונות אישיות / נכות מתאונה הן פוליסות פרטיות או קולקטיביות שמעניקות פיצוי בסכום קבוע מראש כאשר מתרחשת תאונה המכוסה בפוליסה:

• נכות צמיתה = נזק קבוע עקב תאונה.
• שברים, כוויות, צלקות.
• אשפוז יומי עקב תאונה.
• ולעיתים הרחבות נוספות בהתאם לפוליסה  (למשל החזר הוצאות מסוימות).

חשוב:  גובה הפיצוי תלוי בטבלאות הפוליסה ובכיסוי הנרכש ולא בשכר. (בשונה מאובדן כושר עבודה). לכן חשוב לקרוא את תנאי הפוליסה, יש לבדוק את הסכומים וההחרגות (למשל פעילות מסוכנת שלא הוצהרה, מחלה, תאונת עבודה שמכוסה ע”י הביטוח הלאומי תאונת דרכים שמכוסה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים).

תאונות בחיי היומיום – איפה זה קורה ומתי זה “תאונה”?

• בבית/מדרגות/חצר – נפילות, החלקות, חתכים, כוויות.
• בדרך כהולך רגל/אופניים/קורקינט (כאשר זה לא תאונת דרכים – אירוע פלת״ד).
• במוסדות חינוך – הפסקות, שיעור ספורט, טיולים.
• בפעילות פנאי – חוגים, פארקים, מתקנים ציבוריים
  הקריטריונים: אירוע חיצוני, פתאומי ובלתי צפוי שגרם לפגיעה – בהתאם להגדרת “תאונה” בפוליסה ואם אין החרגה מיוחדת  .

נכות רפואית לעומת נכות תפקודית – למה זה חשוב?

• נכות רפואית: קביעה רפואית אובייקטיבית של דרגת הנזק באחוזים.
• נכות תפקודית: השפעת הפגיעה בפועל על התפקוד היומי/עבודה.
  ב-תביעת תאונות אישיות/נכות מתאונה הפיצוי נגזר לרוב מנכות רפואית צמיתה (“נזק קבוע”) לפי טבלאות הקבועות בפוליסה והכיסוי הנרכש. עם זאת, אם קיימת גם תביעת רשלנות נגד גורם אחראי, נשקלת גם ההשפעה התפקודית העלולה לשנות את גובה הפיצוי בנזיקין.

פוליסת תאונות תלמידים – מה ההורים צריכים לדעת?

בישראל קיימת פוליסת תאונות אישיות לתלמידים לכל תלמיד הזכאי לחינוך חינם (באמצעות הרשויות/המוסדות), וחלה גם מחוץ לשעות הלימודים.  מה זה אומר ? אם לילד/ה אירעה תאונה, בודקים:

1. כיסוי בפוליסת תלמידים (פיצוי קבוע לפי הטבלאות), יתכן שיש כיסוי מהפוליסה הזו.
2. במקביל – האם הייתה רשלנות של מוסד/רשות/עובד שמצדיקה תביעת נזיקין.

מי אחראי? את מי תובעים – והאם אפשר גם וגם?

יש שני מסלולים, שלעיתים רצים במקביל (תלוי בנסיבות):

1. תביעה לפי פוליסה (מול חברת הביטוח) –  בדיקה אם המקרה מכוסה בפוליסת תאונות אישיות/נכות מתאונה (פרטית/קולקטיבית/תלמידים), הגשת מסמכים רפואיים/חשבוניות לקבלת פיצוי לפי הטבלאות והכיסוי הנרכש.
2. תביעת נזיקין (רשלנות) – אם הופרה חובת זהירות (למשל: מפגע בטיחותי בבית הספר / גן/מדרכה ציבורית / מתקן / פיקוח לקוי וכו׳) תובעים את הגורם האחראי: משרד החינוך, מוסד חינוכי/רשות מקומית/בעלות על מבנה/מפעיל מתקן ולעיתים עובד/ת ספציפי/ית – לפי המקרה. כאן צריך להוכיח רשלנות, קשר סיבתי ונזק.

שילוב נכון בין המסלולים עשוי למקסם את הפיצוי ב-תביעת תאונות אישיות/נכות מתאונה.

איך מתחילים? צ׳ק-ליסט קצר (שמור)

• תיעוד מידי: צילום המקום/המפגע, פרטי עדים, דיווח מידי (במוסד – טופס תאונה).
• מסמכים רפואיים: סיכומי חדר מיון/מרפאה, הפניות, בדיקות הדמיה, טיפולים, שיקום.
• אישורי הוצאות: נסיעות, אביזרים רפואיים, טיפולים פרטיים טיפולים משלימים (אם רלוונטי).
• איתור פוליסות קיימות: פרטיות/קבוצתיות/תלמידים – לאתר ולשמור.
• ייעוץ משפטי מוקדם: בחירת אפיקי תביעה נכונים, הימנעות מטעויות ותיעוד נכון כבר מההתחלה.

מה בדרך כלל לא מכוסה?

פעילות מסוכנת שלא הוצהרה, מחלה שאינה תאונה, תאונת דרכים (פלת״ד מטופל בנפרד), תאונת עבודה  יש לבדוק כל מקרה לגופו – לעיתים קיימות הרחבות.

תאונת דרכים או תאונות אישיות – איך מבדילים?

בתאונת דרכים חל חוק הפלת״ד (מסלול ייחודי). לעומת זאת, נפילה בבית/חוג/שטח ציבורי תיבחן לרוב במסגרת פקודת הנזיקין, תביעת תאונות אישיות/נכות מתאונה, ולעיתים גם תביעת רשלנות נגד גורם אחראי.

שאלות נפוצות

כמה אחוזי נכות מזכים בפיצוי?
זה תלוי לפי תנאי הפוליסה, טבלת אחוזים וסף מינימום. גם נכות “קטנה” עשויה לזכות בפיצוי אם נקבעה נכות צמיתה.

הילד נפגע “במשחק תמים” בבית-הספר. יש מה לעשות?
כן. אם נותר נזק קבוע בודקים כיסוי בפוליסת תלמידים, ובמקביל אם הייתה רשלנות (למשל פיקוח לא מספק, מפגע בטיחותי) – בוחנים תביעת נזיקין.

תוך כמה זמן מקבלים פיצוי?

תלוי בחומרת הפגיעה, איסוף מסמכים ועמדת המבטחת/הגורם הנתבע  ככל שמתחילים מוקדם – כך טוב יותר לשמור זכויות.  

מה ההבדל בין נכות רפואית לתפקודית?                                                                                                                                                             

נכות רפואית – קביעה אובייקטיבית של הפגיעה, נכות תפקודית – ההשפעה האמיתית על התפקוד היומיום והתפקוד בעבודה. בפוליסות תאונות אישיות/נכות מתאונה מדברים רק על נכות רפואית צמיתה, בנזיקין – גם לנכות התפקודית השפעה ניכרת  על סכום הפיצוי.

לסיכום

אם נפגעת בתאונה – אל תישאר/י לבד מול הביטוח. בדיקה מקצועית יכולה להגדיל משמעותית את הסיכוי והגובה של הפיצוי.

עו״ד מיה שפייזמן – תביעות ביטוח ונזיקין

☎︎ 054-4433339 | ✉︎ maya@ms-adv.co.il

אזורי שירות: כל הארץ עם דגש על מרכז, גוש דן, השרון, ירושלים וחיפה +  פגישות ווידאו – זום.