עורך דין תביעות סיעוד – סיפורים מהחיים שכל מבוטח חייב להכיר
מקרה 1: המאבק הממושך של מבוטח שסבל ממחלה ניוונית
מר ג', מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית של קופת חולים "מכבי", נאלץ לפנות לחברות הביטוח "הפניקס" ו"מנורה" כשהידרדר מצבו התפקודי והפך לסיעודי. הלקוח, שילם במשך עשרות שנים פרמיות עבור ביטוח סיעודי. הוא האמין שביום שבו לא יוכל לתפקד בכוחות עצמו הביטוח יעניק לו רשת ביטחון.
אבל כשהגיע הרגע, אחרי שלושה אירועים מוחיים, ירידה בזיכרון ואי־שליטה על סוגרים, חברת הביטוח עשתה מהלך מפתיע! חודש אחד היא אישרה לו גמלת סיעוד ובחודש שלאחר מכן ביטלה את הזכאות, בטענה שבוצעה חקירה מטעמם ומצבו השתפר. בפועל כאמור, מצבו רק הלך והחמיר.
כך מצא עצמו אדם בן 73, זקוק לעזרה בכל פעולה בסיסית, מתמודד לא רק עם מחלות אלא גם עם מלחמה משפטית מול חברה גדולה. עורך דין תביעות סיעוד הוא הגורם המקצועי שיודע לנווט במערכת מורכבת זו ולהבטיח שהתביעה תטופל ביעילות ובמהירות.
מקרה 2: הורי הקטין בן ה-4 שנפל בין הכיסאות
מקרה קורע לב במיוחד הוא של ילד קטין, יליד 2020, שחלה בלוקמיה. למרות גילו הצעיר, הוא היה מבוטח במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית של מכבי אצל חברות "הפניקס" ו"מנורה". קשה לדמיין מצב קשה יותר, ילד בן 4 שנזקק לעזרה בהלבשה, ברחצה, ואף מחוסר שליטה על סוגרים. הוריו פנו לחברת הביטוח בבקשה לקבל את הקצבה הסיעודית, שתסייע במימון הטיפול ובשמירה על שגרת חיים מינימלית. התגובה הייתה דחייה. החברה הראשונה טענה שהמחלה פרצה והקטין הפך סיעודי רק אחרי סיום הפוליסה, ולכן אינה אחראית (בפועל חלה מספר חודשים לפני כן ואף החל טיפולים כימותרפיים קשים). החברה השנייה טענה שגילו הצעיר מוציא אותו מהכיסוי.
כך, בעיצומה של מלחמה על חייו, הוריו נאלצו לפתוח במאבק נוסף, הפעם מול חברות הביטוח, שסירבו לקחת אחריות. הוריו, שפעלו לממש את זכויותיו, הגישו תביעה לתגמולים ושחרור מפרמיות. כתוצאה מדחיית התביעה, הם נאלצו להגיש כתב תביעה נגד חברות הביטוח וקופת החולים. התביעה כללה טענות קשות על כך שהחברות הטעו את הוריו וגרמו להם נזקים, הן בשלב מכירת הפוליסה והן במהלך בירור החבות. מקרה זה ממחיש שהצורך בהגנה כלכלית עלול להתעורר בכל גיל, וכי גם תביעות רגישות מסוג זה עלולות להיתקל בסירוב מצד חברות הביטוח.
מקרה 3: המאבק נגד טענת ההתיישנות ובין חברות הביטוח
גברת ת', ילידת 1931, שילמה במשך שנים לפוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים ומבוטחת בפוליסות של "כלל" ו"הפניקס" במסגרת ביטוח קבוצתי של קופת חולים מכבי. לאחר שהידרדר מצבה הרפואי והיא הפכה לסיעודית, שתי חברות ביטוח התווכחו ביניהן מי אחראית לשלם. בינתיים, תרצה לא קיבלה דבר. גם כשהחברות עצמן לא הכחישו את מצבה, היא נותרה ללא מענה ותביעתה לקבלת תגמולים נדחתה.
תחילה, חברת "כלל" דחתה את התביעה בטענה שהמקרה אירע בטרם הפוליסה עברה לאחריותה. לאחר מכן פנתה הגברת ל"הפניקס", שדחתה את תביעתה בטענת התיישנות. הדחייה בשל "התיישנות" היא טקטיקה נפוצה בה חברות הביטוח מנצלות את הזמן שחלף כדי להימנע מתשלום. התביעה המשפטית שהוגשה על ידי גברת ת' נועדה לחייב את החברות לשלם את מלוא הסכום המגיע לה, ובנוסף לפסוק פיצויים עונשיים לאור התנהגותן חסרת תום הלב. רק באמצעות עורך דין תביעות סיעוד שילווה את המקרה, ניתן להתמודד ביעילות עם טענות אלו.
מקרה 4: המבוטחת המבוגרת שנלחמת על זכויותיה
גברת מ', ילידת 1939, מבוטחת כבר שנים רבות בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית של קופת חולים מכבי עם חברת "הפניקס". גב' מ', אלמנה בשנות השמונים לחייה, סבלה מבעיות ברכיים, מחלות כרוניות וחוסר יציבות שגרם לנפילות חוזרות. היא ביקשה להפעיל את הביטוח הסיעודי עליו שילמה באמונה במשך שנים.
אבל התשובה שקיבלה מהמבטחת הותירה אותה המומה: “מצבך נובע מתאונת דרכים, ולכן איננו מכוסה.” אלא שמצבה הידרדר עוד שנים לפני התאונה והקושי שלה בתפקוד היומיומי היה ברור.
במקום לקבל קצבה שתעזור לה לשלם למטפלת, נאלצה מ' להיאבק כדי להוכיח שחברת הביטוח פשוט מסלפת את המציאות. מטרת התביעה היא לחייב את חברת "הפניקס" בתשלום תגמולי ביטוח חודשיים, רטרואקטיבית מתחילת שנת 2022 וכן לשחרר אותה מתשלום פרמיות. מקרה זה מדגיש את המאבק הממושך בו נתקלים מבוטחים מבוגרים, הנאלצים לעמוד על זכויותיהם בתקופה קשה ומורכבת בחייהם.
החשיבות של ליווי משפטי מקצועי
הסיפורים הללו הם רק קצה הקרחון. הם מוכיחים כי ללא ידע מעמיק בפוליסות, בדין ובפרשנותם בבתי המשפט, הציבור עומד מול חברות הביטוח בחוסר אונים. דחיית תביעות בטענות שונות, מחלוקות על הגדרות וניצול התיישנות הן דפוסים חוזרים ונשנים שמטרתם אחת, להימנע מתשלום.
ייעוץ משפטי מקצועי הוא לא רק רצוי, אלא חיוני, כדי להבטיח שהליך התביעה יתנהל ביעילות ובמהירות. עורך דין תביעות סיעוד יוכל לנתח את הפוליסה, לאסוף את המסמכים הרפואיים הנדרשים, להציג את התביעה בצורה נכונה ולצלוח את המאבק מול חברות הביטוח.
מאחורי כל תיק יש סיפור חיים. ולצד כל מבוטח שנלחם על זכויותיו, יש מי שבוחר לא להרים ידיים, אלא לפנות אל עורך דין תביעות סיעוד שיילחם איתו, עד שהצדק יעשה!
אז אם גם אתם או יקירכם עברתם מקרה דומה או עומדים בפני מאבק מול חברת הביטוח, אל תילחמו לבד. פנו עוד היום לייעוץ משפטי כדי לקבל את הסיוע הדרוש לכם.
*כל המקרים אמיתיים והשמות הינם בדויים שמורים מפאת חיסיון לקוח